클린사업장 조성사업 참여신청서

접수

2015년   월   일

2015-   -    호

사업장명

사업자등록번호

대 표 자

주민등록번호

- □ * * * * * *

소 재 지

(    -    )

근로자수

명

업    종

전화번호

(      )

FAX번호

(      )

주요생산품

사업 참여분야

□ 클린사업장 인정(전부개선)      □ 시스템비계(추락방지용 안전시설)

사업주의 공인 인증서 보유여부

□ 보유         □ 미보유

사업장

인터넷 환경

□ 인터넷 사용가능

□ 인터넷 사용불가

참여사업장

담 당 자

직책 :       성명 :

휴대폰 번호

(      )        -

E-mail 주소

@

참여신청(위험성평가, 기술지도 등) 분야

□ 위험성평가 참여

위험성평가표(  ), 심사규정(  ), 사전/사후컨설팅 신청(  ), 담당자교육 신청(  )

□ 기술지도 대상

지원일

지원기관명

지원담당자

위와 같이 클린사업장 조성사업 참여를 신청합니다.

2015년    월    일

사업주                    (서명)

한국산업안전보건공단 이사장 귀하

개인 신용정보 제공 및 활용 동의서

클린사업장 조성사업과 관련하여 귀 공단이 본인으로부터 취득한 다음의 개인정보는 「개인정보보호법」제15조 또는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제23조 규정에 따라 타인에게 제공․ 및 활용 시에는 본인의 동의를 반드시 얻어야 하는 정보이며, 우리 공단에서는 클린사업장 조성사업 추진을 목적으로 사업주 및 사업장의 소중한 개인정보를 아래와 같이 활용하고자 합니다.

○ 개인정보의 수집·이용 목적 : 클린사업 지원대상 선정을 위한 신용평가조회 및 결과 활용, 클린사업 온라인 공개구매 접속 및 운영, 클린사업 결정통보, 보조금 지급, 결정취소 및 환수 등 보조금 규정 상 사업추진, 기타 고객만족도 조사 등

※ 신용평가 조회결과 활용 : 클린사업 지원대상 선정 시 신용평가 결과에 따라 지원대상 결정 및 보류 조치

동의자(사업주) :                                                 서명

○ 수집하는 개인정보 항목

▷ 개인 식별 정보 : 성명, 주소, 주민등록번호, 휴대폰번호, 이메일 등

▷ 사업장 식별 정보 : 사업장명, 사업자등록번호, 소재지, 전화 및 팩스번호 등

동의자(담당자) :                                                 서명

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

▷ 클린사업 참여신청 후 참여신청이 취소 되는 경우 : 취소처리 후 즉시 폐기

▷ 참여신청 후 자금지원 결정 대상이 된 경우 : 보조지원사업 운영규정 및 규칙에서 정하는 기한(10년)내 보관하고 보유기간 경과 및 취소 등 소멸사유 발생 시 즉시 파기

☞ 클린사업장 조성사업 참여신청 사업주(동의자)는 개인정보 수집·이용 동의에 대한 거부 권리가 있습니다.

다만, 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 하지 않으실 경우에는 보조금 결정 및 지급업무를 정상적으로 추진할 수 없어 신청취소 등 업무처리 절차상 불이익이 발생될 수 있습니다.

동의자(사업주):                          서명